重疾险悄悄“缩水”，医疗费到底谁买单？
来源：山东高法
鲁法案例【2026】095
保险人对重疾条款进行释义限缩，且未提示说明，该条款还产生效力吗？保险公司以此为由拒付保险金合法吗？
案情简介
李某之父为李某在某保险公司处投保重大疾病保险，基本保险金额为200000元。
合同条款重大疾病范围包含“严重胰岛素依赖型糖尿病”，重大疾病定义部分载明“本疾病须经血胰岛素测定、血病C肽测定或者尿C肽测定检查证实，且被保险人实际接受了持续的胰岛素治疗180天以上，并须满足下列至少一项条件：（1）并发增殖性视网膜病变；（2）并发心脏病变，并须植入心脏起搏器进行治疗；（3）至少一个脚趾发生坏疽并已实施手术切除。”
后李某经医院诊断为“I型糖尿病性酮症、I型糖尿病”，其出院后向某保险公司申请理赔。保险公司认为不属于条款约定保险责任范围，不予理赔，李某之父遂将保险公司诉至法院。
法院审理
法院经审理认为，保险合同重大疾病范围包含“严重胰岛素依赖型糖尿病”，其后，在重大疾病定义部分又用专业医学指标限定了必要条件，极大缩减了理赔范围，背离了一般人的通常认知和合理期待，减轻或免除了保险公司对该疾病部分情形下的理赔责任，属于免责条款。保险人应向投保人进行提示及说明，但该限定条件内容字体未全部加黑加粗，不足以引起投保人注意，保险人亦未提交其他证据证明其对该内容进行了充分的提示说明，故该条款不产生效力。
投保人作为普通人，不具备关于严重胰岛素依赖型糖尿病医学指标的专业知识，其所患的“I型糖尿病性酮症、I型糖尿病”已达到社会公众的普遍认知和通常理解的严重胰岛素依赖型糖尿病范畴，此符合投保人的可期待利益，应认定原告所患疾病属于保险责任范围。
法院最终判决：被告某保险公司给付原告李某重大疾病保险金200000元及少儿特定重大疾病保险金40000元。某保险公司不服，提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。
法官说法
重大疾病保险合同事关被保险人重大保险利益和生命健康。免责条款的认定不应局限于责任免除或者保险责任约定部分，是否为免责条款，应从保险条款是否实质上减轻、免除保险责任方面进行认定。疾病定义条款限缩保险责任时，本质为免除或减轻保险人责任，应认定为免责条款。保险公司未对该条款作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
本案提示保险公司对重大疾病条款的设置与解读应符合普通大众认知水平和合理期待，通过规定具体医学指标对重大疾病进行释义限缩，不应超出大众认知，且须对该限定条件进行专门的提示说明，引导投保人充分了解相关内容并作出真实的投保意思表示。如未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款，该条款不产生效力。
法条链接
《中华人民共和国民法典》第四百九十六条：格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。
采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。
《中华人民共和国保险法》第十条：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。
投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。
保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。
第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
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